FICHA

 TECNICA

► Datos necesarios  a llenar por los interesados  en que se les construya sillas con ruedas especiales a medida, o algún otro elemento ergonómico (andadores, bastones, trípodes, muletas, camas ortopédicas, etc.).-

► De tener imágenes agregar imágenes del usuario - paciente y su entorno, absoluta reserva.-

► No agregar ningún dato en esta ficha, que esta en internet.-

Para una cotización en firme  copiar la planilla en archivo word llenarla  y enviar a:
info@fundavac.org    -  webmaster@fundavac.org


FECHA DE TOMA DE MEDIDAS:
NOMBRE DE LA PERSONA USUARIO:
FECHA DE NAC.:                DOC. TIPO/Nº:
DOMICILIO:         LOCALIDAD:         PROVINCIA:
PADRE, ENCARGADO o TUTOR:
Otras Anotaciones:

1. DESDE CADERA HASTA LA RODILLA (exteriormente) en cm.-
2. DESDE RODILLA A TALON (lugar donde asienta cuando  apoya el pie) en cm.-
3. DESDE PARTE EXTERIOR DEL TALON HASTA LA PUNTA DEL DEDO MAYOR en cm.-
4. ANCHO DE CINTURA en cm.-
5. ANCHO DE CADERA en cm.-
6. ANCHO DE HOMBROS en cm.-
7. DESDE EL HOMBRO (parte superiror) HASTA EL CODO en cm.-
8. DESDE EL CODO HASTA LA MUÑECA en cm.-
9. LARGO DEMANO (medido desde la muñeca hasta el dedo mayor) en cm.-
10. DESDE LA SENTADERA HASTA EL HOMBRO en cm.-
11. DESDE LA BASE DEL CUELLO (desde el encuentro del cuello con el  cuerpo) A EXTREMO SUPERIOR DE LA CABEZA en cm.-
12. NECESITA APOYACABEZA: SI    NO
13. MANTIENE ERGUIDA LA CABEZA: SI   NO
14. PESO APROXIMADO DE LA PERSONA  en  Kg
15. SI ES POSIBLE SABER SI LA PERSONA TIENE:
• Tendencia a aumentar
• Disminuir de peso
En los últimos años, esto es para poder cacular la estructura resistente del bastidor principal y poder hacer los cálculos respectivos.-
Otras Anotaciones:

16. ANCHO DE PUERTA:
• ENTRADA PRINCIPAL A LA CASA en cm
• PUERTAS EN GENERAL DE HABITACIONES en cm

17. BAÑO:
• INSTALADO: INODORO: SI    NO
                     BIDET: SI    NO
• TIPO EXCUSADO: SI     NO
• TIPO LETRINA: SI   NO
• Otras características:

18. MEDIDAS ARTEFACTOS:
• ANCHO DEL BAÑO en cm
• LARGO DEL BAÑO en cm
• ALTURA DE INODORO en cm
• ANCHO DE INODORO en cm
• ALTURA DE BIDETen cm
• ANCHO DE BIDET en cm
• MEDIDAS DUCHA en cm
Se piden estas medidas para prever el movimento dentro del mismo.-

19. TIPO DE PISO DENTRO DE LA CASA:
• MOSAICO
• ALISADO DE CEMENTO
• TIERRA
• Otro especificar

20. TIPO DE VEREDA:
• MOSAICO
• ALISADO DE CEMENTO
• ARENOSO
• TIERRA
• PASTO
• Otro especificar

21. TIPO DE CALLE ACCESO A CASA:
• PAVIMENTADO
• RIPIO
• ARENOSO
• TIERRA
• Otro especificar

OTRAS ANOTACIONES:

► POR CUALQUIER DUDA ó CONSULTA PONERSE EN CONTACTO CON OFICINAS DE FUNDAVAC:
info@fundavac.org




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