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PAGO LARGO 855 - CORRIENTES CAPITALW3400BVA - CORRIENTES - ARGENTINA
ENCUESTA ACCIDENTOLOGIA
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* APELLIDO Completo
* DOCUMENTO/Tipo
* DOMICILIO
* PROVINCIA/Ciudad/C.P.
* Tel./Cel.
* Correo Electrónico
ACCIDENTOLOGIA CASERA
GRUPO FAMILIAR
Integrantes de la Familia
Varones
Edades
Mujeres
Edades
Instrucción recibida
Especificar otros
INTEG. DE LA FAMILIA POR EDAD
Entre 0-10 años
Entre10-20 años
Entre 20-30
Entre 30-40 años
Más de 50 años
TIPOS DE ACCIDENTES
HERIDAS CORTANTES
Cada cuanto ocurren?
Gravedad de la herida Superficial
Profunda
Con que elementos
En que lugar del cuerpo
Especificar otros
En que lugar de la casa
Especificar otros
Si son varios nómbralos a todos
HERIDAS PUNZANTES
Cada cuanto ocurren?
Gravedad de la herida Superficial
Profunda
Con que elementos
En que lugar del cuerpo Manos
Brazos
Piernas
Cabeza
Cuerpo
Otros
Especificar otros
En que lugar de la casa Cocina
Baño
Dormitorio
Patio
otros
Especificar otros
Si son varios nómbralos a todos
GOLPES-TORCEDURAS
Cada cuanto ocurren?
Gravedad de la herida Superficial
Profunda
Con que elementos
En que lugar del cuerpo Manos
Brazos
Piernas
Cabeza
Cuerpo
otros
Especificar otros
En que lugar de la casa Cocina
Baño
Dormitorio
Patio
otros
Especificar otros
Si son varios nómbralos a todos
QUEMADURAS
Cada cuanto ocurren?
Gravedad de la herida Superficial
profunda
Si recuerda de que grado
Con que elementos
Especificar otros
En que lugar de la casa Cocina
Baño
Dormitorio
Patio
otros
Especificar otros
Quemado por Llama directa
Agua caliente
Aceite caliente
Artefactos eléctricos
otros
Especificar otros
INTOXICACIONES
Cada cuanto ocurren?
En quienes es más frecuente
Con que elementos Píldoras
Jarábes
Insecticidas
Veneno en polvo
Veneno líquido
otros
Nunca ocurre
INGESTION SUSTANCIAS TOXICAS
Cada cuanto ocurren?
En quienes es más frecuente
Con que elementos
Nunca ocurre
PICADURAS-MORDEDURAS
Cada cuanto ocurren?
En que lugar de la casa es más frecuente
En quienes es más frecuente
En que lugar del cuerpo
Provocado por Insectos
Roedores
Reptiles
otros
Especificar otros
Nunca ocurre
INCENDIOS
Cada cuanto ocurren?
En que lugar de la casa
Con que elementos
Destrución ocurrida por esto
Provocado por Cortocircuito
Gas
Combustibles liquidos
Velas
Especificar otros
Nunca ocurre
CUANDO OCURRIO ESTOS ACCIDENTES Se auxilió sólo
Concurrió a Médicos partculares
Concurrió a Hospitales
Concurrió a Sanatorios
Concurrió a Salas de atencion primaria
 

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